Daniel Castro D.D.S, P.A

6901 Helen of Troy, BLDG. C

El Paso, Texas, 79911

915-581-8070

ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE NACIMIENTO:
TELEFONO
EMAIL

AUNOUE EL PERSONAL DENTAL TRATA PRINCIPALMENTE ELAREA INTERNA Y AlREDEDOR DE LA BOCA, ESTA ES PARTE DEL CUERPO EN SU TOTALIDAD. LOS PROBLEMAS DE SALUD QUE PUEDE TENER, O LOS MEDICAMENTOS OUE TOMA, PODRIAN TENER UNA INTERRELACION IMPORTANTE CON EL SERVICIO ODONTOLOGICO OUE RECIBIRA. GRACIAS POR RESPONDER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS;

ESTA EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD?
HA NOTADO ALGUN CAMBIO EN SU ESTADO GENERAL DE SALUD DURANTE EL ULTIMO ANO?
FECHA DEL ULTIMO EXAM EN FISICO
NO MORE DEL MEDICO
DIRECCION
NO. DE TELEFONO
HA ESTA BAJO EL CUIDADO DE UN MEDICO?
HA ESTADO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ POR ALGUNA INTERVENCION QUIRURGICA 0 ENFERMEDAD GRAVE?
EXPLIQUE.
ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO(S) INCLUIDOS LOS MEDICAMENTOS SIN RECETA MEDICA?
Sl LA RESPUESTA ES Sf, QUE MEDICAMENTOS ESTA TOMAND0?
HA TENIDO ALGUNA HEMORRAGIA ANORMAL?
SE HACE MORETONES CON FAClLIDAD?
HA NECESITADO ALGUNA VEZ UNA TRANSFUSION DE SANGRE?
HA BAJADO RECIENTEMENTE DE PESO?
HA TOMADO ALGUNA VEZ FEN-PHEN/ REDUX?
FUMA TABACO?
USA O HA USADO SUSTANCIAS CONTROLADAS?
ESTA USANDO LENTES DE CONTACTO?
TIENE TOS 0 ACLARACION PERSISTENTE DE LA GARGANTA NO ASOCIADA CON UNA ENFERMEDAD CONOCIDA (QUE HAY A DURADO MAS DE TRES SEMANAS}?
TIENE ALGUNA ENFERMEDAD, AFECCION 0 PROBLEMA QUE NO SE HAYA INDICADO ANTES QUE CREA QUE DEBA SABER?
SOLO MUJERES
ESTA EMBARAZADA O CREE QUE PUEDA ESTARLO?
ESTA AMAMANTAND0?
ESTA TOMANDO PILDORAS ANTICONCEPTIVAS?
ES ALERGICO 0 HA TENIDO REACCIONES A:
ANESTESIA LOCAL COMO LA NOVOCAINA?
PENICILINA U OTRO ANTIBIOTICO?
MEDICAMENTOS CON SULFA?
BARBITURICOS, SEDANTES 0 PILDORAS PARA DORMIR?
ASPIRINA?
YODO?
ALGUN METAL (POR EJEMPLO, NlQUEL, MERCURIO, ETC.)?
LATEX/ GOMA?
OTROS (INDIQUE)
TIENE O HA TENIDO LO SIGUIENTE:
CARDIOPATIA REUMATICA O FIEBRE REUMATICA?
FIEBRE ESCARLATINA?
DEFECTO CARDIACO O SOPLO CARDIACO?
PROBLEMAS CARDIACOS, ATAQUE CARDIACO O ANGINA? DOLOR EN EL PECHO?
PROBLEMAS PARA RESPIRAR?
MARCAPASOS?
CIRUGIA CARDIACA?
PRESION ARTERIAL ALTA/BAJA?
PROBLEMA CONGENITO DEL CORAZON?
HINCHAZON DE PIES, TOBILLOS, MANOS?
HEPATITIS, ICTERICIA O ENFERMEDAD HEPATICA?
DERRAME CEREBRAL?
PROBLEMAS SINUSALES?
PROBLEMAS PULMONARES O RESPIRATORIOS?
ASMA O FIEBRE DEL HENO?
RONCHAS O SARPULLIDOS?
EPISODIOS DE DESMAYOS O MAREOS?
DIABETES?
SIDA O INFECCION DE VIH?
PROBLEMAS A LA TIROIDES?
ALERGIAS?
ARTRITIS O REUMATISMO?
IMPLANTE O REEMPLAZO DE ARTICULACION?
ULCERA ESTOMACAl?
PROBLEMAS AL RINON?
TUBERCULOSIS?
TOS PERSISTENTE?
TOS CON SANGRE?
QUIMIOTERAPIA (CANCER, LEUCEMIA)?
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL?
EPILEPSIA O CONVULSIONES?
ANEMIA?
GLAUCOMA?
NERVIOSISMO?
AMIGDALITIS?
TUMORES?
ATENCION DE SALUD MENTAL?
PROBLEMAS LUMBARES?
DEPENDENCIA DE FARMACOS?
PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL?
TRATAMIENTO CON CORTISONA?
HERPES LABIAL/ AMPOLLAS POR FIEBRE?
HIPOGLUCEMIA?
TRASTORNO DE LA ALIMENTACION?

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