Daniel Castro D.D.S, P.A

6901 Helen of Troy, BLDG. C

El Paso, Texas, 79911

915-581-8070

ANTECEDENTES DENTALES DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE NACNIENTO
TELEFONO
EMAIL
RAZON DE ESTA VISITA
CUANDO FUE SU ULTlMA VISITA DENTAL?
QUE LE HICIERON ENTONCES?
CON QUE FRECUENCIA VISITO AL DENTISTA ANTES DE ESO?
DENTISTA ANTERIOR (NOMBRE Y UBICAClON)
LE HAN HECHO UNA SERlE COMPLETA DE RADIOGRAFIAS DENTALES (RAYOS X)? INDIQUE CUANDOY DONDE
CON QUE FRECUENCIA SE CEPILLA LOS DIENTES?
CON QUE FRECUENCIA USA SEDA DENTAL EN LOS DIENTES?
EL AGUA POTABLE QUE USA ES FLUORADA?
SANGRAN SUS ENCIAS MIENTRAS SE CEPILLA O USA LA SEDA DENTAL?
SUS DIENTES SON SENSIBLES A LOS LIQUIDOS O A LIMENTOS FRiOS 0 CALIENTES?
SUS DIENTES SON SENS BLES A LOS LIQUIDOS O ALIMENTOS DULCES O AMARGOS?
SIENTE DOLOR EN ALGUNO DE SUS DIENTES?
TIENE ALGUNA LLAGA0 BULTO EN LA BOCA O ALREDEDOR DE ELLA?
HA TENIDO LESIONES EN LA CABEZA, CUELLO O MANDIBULA
HA EXPERIMENTADO CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS EN LA MANDIBULA?
CHASOUIDOS
DOLOR (ARTICULACION ,OlDO,COSTADO DE LARA)
DIFICULTAD PARA ABRIRLA O CERRARLA
DIFICULlAD PARA MASTlCAR
TIENE DOLORES DE CABEZA FRECUENTES?
APRIETA O RECH NA LOS DIENTES?
SE MUERDE LOS LABIOS0 MEJILLAS CONFRECUENCIA?
HA NOTADO ALGUN DIENTE SUELTO?
QUEDA ATRAPADA LA COMIDA ENTRE SUS DIENTES?
HA ESTADO EN TRATAMIENTO PERIODONTAL (ENClAS}?
ALGUNA VEZ USO UNA PLACA DE MORDIDA U OTRO APARATO?
HA TENIDO EXTRACCIONES DlFICILES EN ELPASADO?
HATENIDO ALGUNA VEZ UNA HEMORRAGIA PROLONGADA DESPUES DE UNA EXTRACCION?
USA PROTESIS TOTALES O PARCIALES?
SI LA RESPUESTA ES Si,FECHA DE POSTURA
HA RECIBIDO ALGUNA VEZ INSTRUCCIONES DE HIGIENEBUCALCONCERNIENTE AlCUIDADO DE SUS DIENTES Y ENCIAS?
Sl PUDIERA CAMBIAR ALGO DE SU SONRISA, QUE SERIA?

AUTORIZACION Y ENTREGA DE INFORMACION

CERTIFICOQUE HE LEIDOYQ UE COM P R ENDOLA INfORMACION ANTERIOR, A Ml ENTENDER. LAS PREGUNTAS ANTERIORES SEHAN CONTESTADO EN FORMA PRECISA. COMPRE NDO QUE PROPORCIONAR INFORMACION INCORRECTA PUEDE SER PELIGROSOPARA Ml SALU D. YO AUTORIZO AL DENTISTA A ENTREGAR CUALQUIER INFORMACION INCLUIDO EL DIAGNOSTICOY REGISTROSDE TRATAMIENTO0EXAMENES BRINDADOS MI DA MI HIJO DURANTE EL PERIODO DE ATENCION DENTAL A TERCEROS PAGADORES Y/O A OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD. AUTORIZO Y SOLICITO A MI COMPANIA DE SEGUROS A PAGAR DIRECTAMENTE AL DENTISTA O GRUPO DE DENTISTAS LOS BENEFICIOS DEL SEGURO0DE LO CONTRARIO PAGADEROS A Ml PERSONA. COMPRENDO QUE Ml ASEGURADORA PUEDE PAGARMENOS QUE. LA CUENTA ACTUAL POR ESTOS SERVICIOS. ACEPTO HACERME RESPONSABLE: DE LOS PAGOS DE TODOS LOS SERVICIOS PRESTADOS EN Ml N0MRRE0MIS CARGAS.

Sl ES MENOR DE EDAD. FIRMA DEL PADRE0TUTOR DEL PACIENTE

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