Formulario de historial médico y de información del paciente

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre del paciente:
Nombre que se llamará:
Fecha de cumpleaños:
SSN:
Género:
Dirección de envio:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono de casa:
Celular de mamá:
Celular de papá:
Pasatiempos e intereses:
¿A quién podemos agradecer por recomendarle?

INFORMACIÓN DE LOS PADRES

Guardián I

Nombre:
Fecha de cumpleaños:
SSN:
Relación con el paciente:
Estado civil:
Teléfono de casa:
Teléfono móvil:
Dirección de correo electrónico:
¿Cómo podemos contactar contigo? (marque todo lo que corresponda):
Marque la casilla si la dirección postal es la misma que la del paciente indicada anteriormente.
Dirección de envio:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Empleador:
Teléfono del trabajo:
ext.

Guardián II

Nombre:
Fecha de cumpleaños:
SSN:
Relación con el paciente:
Estado civil:
Teléfono de casa:
Teléfono móvil:
Dirección de correo electrónico:
¿Cómo podemos contactar contigo? (marque todo lo que corresponda):
Marque la casilla si la dirección postal es la misma que la del paciente indicada anteriormente.
Dirección de envio:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Empleador:
Teléfono del trabajo:
ext.
¿Quién tiene la custodia legal del paciente?
¿Con quién vive el paciente?
Persona responsable del pago de la cuenta:

Información del seguro dental

Cobertura primaria

Titular de la póliza:
Relación con el paciente:
Fecha de nacimiento del titular de la póliza:
SSN:
Compañía de seguros:
Teléfono de la compañía de seguros:
Empleador:
Número de grupo o póliza:
Número de identificación de miembro:

Cobertura secundaria

Titular de la póliza:
Relación con el paciente:
Fecha de nacimiento del titular de la póliza:
SSN:
Compañía de seguros:
Teléfono de la compañía de seguros:
Empleador:
Número de grupo o póliza:
Número de identificación de miembro:
Nombre del paciente:

Historia Dental

¿Ha ido su hijo alguna vez al dentista?

En caso afirmativo, describa:

Nombre del dentista anterior:
Número de teléfono:
Fecha de la primera visita:
Fecha de la última visita:
Razón de la última visita:
¿Se tomaron radiografías de los dientes o la mandíbula?
En caso afirmativo, fecha de las radiografías dentales más recientes:
¿Ha tenido su hijo alguna vez una cita con el dentista difícil?
En caso afirmativo, describa:

¿Su hijo tiene antecedentes de alguno de los siguientes? Para cada respuesta SÍ, describa:

Llagas en la boca o ampollas febriles
En caso afirmativo, describa:
Sangrado de las encías
En caso afirmativo, describa:
Caries/dientes cariados
En caso afirmativo, describa:
Dolor de muelas
En caso afirmativo, describa:
Lesión en dientes, boca o mandíbulas.
En caso afirmativo, describa:
Rechinar o rechinar los dientes
En caso afirmativo, describa:
Problemas en la articulación de la mandíbula (estallido, etc.)
En caso afirmativo, describa:
Náuseas excesivas
En caso afirmativo, describa:
Hábito de succión después de un año de edad
Si es así, cuál:
¿Por cuanto tiempo?
¿A qué edad dejó su hijo el biberón o la lactancia?

Cómo describirías:

¿La salud bucal de su hijo?
¿Tu salud bucal?
Salud bucal de sus otros hijos
¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes su hijo? veces por
¿Alguien ayuda a su hijo a cepillarse los dientes?
¿Con qué frecuencia su hijo usa hilo dental? veces por
¿Alguien ayuda a su hijo a usar hilo dental?
¿Qué pasta de dientes usa su hijo?
¿Qué tipo de agua bebe su hijo en casa?
Marque todas las fuentes de fluoruro que recibe su hijo:

¿Su hijo se va a la cama con un biberón o una taza para sorber?
¿Su hijo sigue una dieta especial o restringida?
¿Es su hijo un 'quisquilloso'?
¿Tiene alguna inquietud con respecto al peso de su hijo?

¿Con qué frecuencia su hijo tiene lo siguiente?

Caramelos u otros dulces
Chicle
Snacks entre comidas
Bebidas sin alcohol*
*Como jugos, refrescos, bebidas carbonatadas, bebidas azucaradas, bebidas deportivas o bebidas energéticas
Tenga en cuenta cualquier otro hábito dietético importante:
¿Alguna vez su hijo ha tenido un anestésico local?
En caso afirmativo, ¿hubo reacciones adversas?
¿Alguna vez su hijo ha sido sedado para un tratamiento dental?
En caso afirmativo, indique el motivo de la sedación y la fecha:
¿Su hijo ha recibido algún tratamiento de ortodoncia?
Si la respuesta es sí, enumere el nombre del ortodoncista:
Ciudad:
¿Hay algo más que debamos saber antes de tratar a su hijo?
En caso afirmativo, describa:
Nombre del paciente:

HISTORIAL MÉDICO

Médico/pediatra del niño:
Número de teléfono:
Dirección de envio:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
¿Su hijo goza de buena salud?
Fecha del último examen físico:
En caso negativo, explique:
¿Están al día las vacunas de su hijo?
Si no, indique el motivo:
¿Su hijo está tomando actualmente algún medicamento recetado?
En caso afirmativo, indique el nombre, el motivo y la fecha de inicio:
¿Su hijo está tomando actualmente algún medicamento de venta libre?
En caso afirmativo, indique el nombre, el motivo y la fecha de inicio:
¿Su hijo toma actualmente vitaminas o suplementos dietéticos?
En caso afirmativo, indique el nombre, el motivo y la fecha de inicio:
¿Alguna vez su hijo ha sido hospitalizado, sometido a cirugía y/o anestesia general?
En caso afirmativo, indique la fecha y explique:
¿Alguna vez su hijo ha sido tratado en una sala de emergencias?
En caso afirmativo, indique la fecha y explique:
Indique si su hijo ha sido diagnosticado y / o tratado por alguno de los siguientes: si la respuesta es No, seleccione N para cada uno:
Reflujo ácido
ADHD
SIDA
Anemia
Artritis Reumatismo
Las válvulas cardíacas artificiales
Las articulaciones artificiales
Síndrome de Aperger
El Asma
El Autismo
Problema de Espalda
Sangrado anormal
Las Extracciones o Cirugía
Ciego
La enfermedad
Cáncer
Parálisis cerebral
Dependencia química
Quimioterapia
Lesiones cardíacas congénitas
Tratamientos con cortisona
Tos persistente/sangriento
Trastorno del desarrollo
Diabetes
Síndrome de Down
Epilepsia
Desmayos o Mareos
El Glaucoma
Dolores de cabeza
Personas con problemas Auditivos
Soplo en el Corazón
Problemas del Corazón
Hepatitis
Tipo
El herpes
Presión Arterial Alta
VIH positivo
Ictericia
Enfermedad Renal
Enfermedad del higado
Presión arterial baja
Trastorno mental
Prolapso de la válvula mitral
Problemas nerviosos
Generalizados del Desarrollo Trastorno PDD
Atención Psiquiátrica
Tratamiento de Radiación
Enfermedad Respiratoria
Fiebre Reumática
Escarlatina
Escoliosis
Las Incautaciones
Falta de Aliento
Anemia de Células Falciformes
Problemas de Seno
Problemas de Piel
Espina Bífida
Carrera
Glándulas del cuello hinchadas
Problemas tiroideos
Amigdalitis
Sindrome de Tourette
Tuberculosis
Tumor o crecimiento en cabeza/cuello
Otros
¿Ha tenido su hijo alguna enfermedad grave que no se haya mencionado anteriormente?
En caso afirmativo, explíquelo porfavor:
Enumere todas las alergias conocidas de su hijo:
Alergias alimentarias (lista)
Otro (lista):
¿Su hijo tiene alguna discapacidad o discapacidad?
En caso afirmativo, explíquelo porfavor:
¿Alguna vez su hijo ha sido evaluado por un especialista? En caso afirmativo, enumere:
Nombre:
Especialidad:
Teléfono:
Nombre:
Especialidad:
Teléfono:
¿Existe algún otro historial médico importante relacionado con su hijo o su familia que deba informar al dentista?
En caso afirmativo, describa:

Afirmo que la información anterior es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para la salud de mi hijo y es mi responsabilidad informar a la persona autorizada. profesionales y personal de la Oficina de Odontología Pediátrica de la Dra. Jeannette M. Pope-Ozimba de cualquier cambio en el estado médico de mi hijo.

Firma del tutor legal:

Use el cursor del mouse o la punta de su dedo para firmar debajo

Nombre del tutor legal (IMPRIMIR)
Fecha


AUTORIZACION ODONTOPEDIATRICA DE PROCEDIMIENTOS DENTALES Y NOTIFICACION DE HABER RECIBIDO INFORMATION

  1. La ley del estado nos requiere obtener la autorización del plan de tratamiento dental o tratamiento oral quirúrgico. Por favor lea esta forma cuidadosamente y pregunte lo que no entienda. Con mucho gusto le explicaremos. Yo autorizo a la Dra. Pope¬Ozimba que ayudada por asistentes o auxiliares dentales de su elección, a realizar en mi hijo(a) (a quien legalmente represento) los siguientes tratamientos dentales o procedimientos quirúrgicos.
  2. En términos generales los tratamientos o procedimientos dentales incluyen:
    1. Radiografías (rayos-x) de los dientes y maxilares.
    2. Limpieza de los dientes a aplicación tópica de flúor.
    3. Aplicación de selladores en las fisuras de los dientes.
    4. El uso de anestesia local para adormecer los dientes y tejidos adyacentes.
    5. Tratamiento de dientes enfermos o traumatizados con restauraciones dentales.
    6. Remoción (extracción) de uno o más dientes.
    7. Tratamiento de tejidos (duros y/o blandos) enfermos o traumatizados.
    8. Tratamiento de dientes en mala posición y/o tratamiento de anomalías de desarrollo y crecimiento.
    9. Uso de drogas sedativas para controlar la aprensión y/o comportamiento.
    10. El uso de anestesia general para realizar el tratamiento necesario.

La naturaleza y propósito del tratamiento y procedimientos me ha sido explicado en términos generales por la Dra. Poe-Ozimba y/o sus asistentes. Otras alternativas del tratamiento o procedimientos me han sido explicadas, con sus ventajas y desventajas, los riesgos, consecuencias y efectos probables de cada uno, asi como el pronostico si el tratamiento no se lleva cabo. Yo he sido advertido(a) que a pesar de que se esperan buenos resultados, la posibilidad de complicaciones naturales no pueden ser anticipadas con exactitud y que, por lo tanto no se puede garantizar el tratamiento o la curación del problema. También autorizo a la doctora a realizar otros servicios dentales que a su discreción son recomendados para mi hijo(a), con la excepción de


  1. También yo autorizo a la Dra. Pope-Ozimba el uso de fotografías, radiografías y otros materiales de diagnóstico, records de tratamiento con el propósito de enseñanza, investigación y publicaciones científicas.
  2. A pesar que la ocurrencia no es frecuente, algunos riesgos y complicaciones has sido asociados con procedimientos de cirugía oral y dentales. Las complicaciones más comunes asociadas con odontología pediátrica incluyen nausea seguida de la aplicación tópica de flúor y mordidas del labio y/o lengua después de la administración de anestesia local. Complicaciones menos comunes incluyen el riesgo de adormecimiento, infección, inflamación prolongada, sangrado prolongado, descoloración, vomito, reacciones alérgicas, ingestión o aspiración de una corona, un diente extraído o una gaza; lesión de la lengua y/o labios, daño o posible pérdida de un diente o restauración presente , lesión a los nervios cercanos al área de tratamiento y fracturas de una raíz dental que requiera tratamiento quirúrgico adicional para su remoción. Para los niños con enfermedades del corazón, el riesgo de un endocarditis bacteriana (infarto del corazón) existe después de un tratamiento dental, por lo tanto antibióticos serán recetados (administrados) antes y después del tratamiento para minimizar el riesgo. Yo entiendo y acepto que las complicaciones pueden requerir tratamiento médico, dental, o quirúrgico adicional y puede requerir hospitalización.

Hago constar que he leído y entendido esta forma de consentimiento, que me han dado la oportunidad de hacer las preguntas necesarias, y que todas las preguntas acerca del tratamiento han sido contestadas en una forma satisfactoria; y también entiendo que tengo el derecho a que me contestes las preguntas que puedan generarse durante el tratamiento de mi hijo(a).

También entiendo que soy libre de retirar mi consentimiento en cualquier momento, y que este consentimiento permanecerá en efecto hasta que yo determine terminarlo.

Nombre del Paciente:
Correo electrónico:
Teléfono:
Firma del Padre/Representante Legal

Use your mouse cursor or the tip of your finger to sign below

Relación con el Paciente:
Fecha:
Hora:

Yo certifico, que explique los procedimientos anteriores al padre o representante legal antes de pedir la firma

Firma del Dentista

Use your mouse cursor or the tip of your finger to sign below

Fecha:

Consentimiento para el Manejo del Comportamiento

Para el padre/Representante legal de:

Nombre del niño(a):
Fecha de nacimiento:

Como dentista, me gustaría discutir con usted los métodos para manejar el comportamiento de su hijo(a) durante el tratamiento dental. Mientras que los niños son normalmente cooperadores y bravos, algunas veces pueden sentir miedo por el equipo y una experiencia desconocida. Esto es especialmente cierto para niños menores de tres años de edad, pero también es cierto para niños mas grandes. Para poder tratar a su hijo(a) en una manera eficaz y segura, podemos usar estas ayudas:

  • Abrebocas, para ayudar al niño(a) a mantener la boca abierta para proveer al dentista un mejor acceso a la cavidad oral y prevenir que el niño(a) muerda los instrumentos dentro de la boca. Si el niño(a) llegara a dormirse durante el tratamiento, el Abrebocas permitirá al dentista seguir trabajando sin tener que despertar al niño(a).
  • Asistente, ayuda a asegurar al niño(a), protegiéndolo y posicionándolo en la silla dental. Además la asistente puede ofrecer confort, masaje y calmar al niño(a). Esta persona puede ser usted, el padre/representante legal.
  • Papoose, Pedi-Wraps/o Fundas para Almohadas, estas ayudas son para contener al niño(a) estabilizado y limitar movimientos de su hijo(a) para prevenir lesiones al niño(a) y a los proveedores del tratamiento. El niño(a) es envuelto en estos estabilizadores y colocado sobre la silla dental.

Nota: Antes de darnos permiso de usar estas ayudas, por favor siéntase libre de hacer preguntas o expresar alguna preocupación. Tenfa usted seguro de que su hijo(a) recibirá un tratamiento optimo con nosotros. Estas ayudas para el manejo del comportamiento son solamente usadas cuando sea necesario. Gracias.



Padre/Representante legal:
Fecha:
Doctor:
Fecha:
Testigo/Interprete:
Fecha:

Manejo del comportamiento del paciente

La Dra. Jeannette Pope-Ozimba me explicó esta técnica de manejo del comportamiento de la odontología pediátrica enumerada. También se me han explicado técnicas alternativas de tratamiento, si alguna, así como las ventajas y desventajas de cada una.

Por la presente autorizo ​​y ordeno a la Dra. Pope-Ozimba, asistida por otros dentistas y/o auxiliares dentales de su elección, a utilizar las técnicas de manejo del comportamiento que se enumeran en el reverso de este formulario para ayudar en la provisión del tratamiento dental necesario como se explicó anteriormente. a mí por el Dr. Pope-Ozimba para mi hijo (o pupilo legal) para quien estoy autorizado a dar mi consentimiento con la excepción de (en ninguno, así que indique):


También entiendo que puede haber una tarifa de $ 66.00 por 15 minutos durante el tratamiento por tiempo adicional. El seguro no cubre esta tarifa. El pago vencerá en el momento de los servicios. ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡Sin excepciones!!!!!!!!!!

Por la presente reconozco que he leído y entiendo este formulario de consentimiento. Se me ha dado la oportunidad de hacer las preguntas que pueda tener, y todas las preguntas sobre las técnicas de comportamiento descritas han sido respondidas de manera satisfactoria, y además entiendo que tengo derecho a que se me proporcionen las respuestas a las preguntas que puedan surgir. durante el curso del tratamiento de mi hijo.

Además, entiendo que soy libre de retirar mi consentimiento para el tratamiento en cualquier momento y este consentimiento permanecerá en vigor hasta que decida terminarlo.

Fecha
Tiempo
Número de expediente
Nombre del paciente
Firma del padre/tutor

Use el cursor del mouse o la punta de su dedo para firmar debajo

Relación con el paciente

Certifico que le expliqué el procedimiento y las técnicas anteriores al padre o tutor legal antes de solicitar su firma.

Firma del dentista

Use el cursor del mouse o la punta de su dedo para firmar debajo

Fecha

Políticas de oficina

Gracias por elegirnos como dentista pediátrico de su hijo. Estamos comprometidos con el tratamiento exitoso de las necesidades dentales de su hijo. Antes de que se brinde cualquier tratamiento, requerimos que reconozca por escrito su recepción de este documento y su comprensión y aceptación de las políticas a continuación.

Política de citas:

  1. Requerimos una notificación de al menos 24 horas para la reprogramación o cancelación de la cita. Esta política nos permite ofrecer el horario de la cita a otro niño.
  2. Dos (2) citas canceladas con menos de 24 horas de anticipación o dos (2) citas perdidas evitarán que nuestra oficina programe más citas
  3. Requerimos confirmación verbal o confirmación electrónica por mensaje de texto o correo electrónico para realizar la cita del paciente.
  4. Nuestra oficina está muy ocupada. Es posible que no podamos ver a un paciente que llegue 15 minutos o más tarde, y si el paciente no recibe tratamiento en la fecha de su cita, se contará como una cita perdida. Si un paciente llega más de 15 minutos tarde, el tutor legal tiene las siguientes opciones:
    • Opción 1: reprogramar la cita.
    • Opción 2: Espere a que se complete durante una apertura el mismo día. *No hay garantías en esta opción.*
  5. Programar a los miembros de la familia juntos es una cortesía que brindamos a nuestros pacientes. Sin embargo, los pacientes del mismo Familia que faltó a una cita familiar o canceló una cita familiar con menos de 24 horas de anticipación. no se le permitirá programar citas juntos nuevamente.
  6. Un tutor legal, o una persona previamente autorizada por el tutor legal por escrito, debe acompañar al paciente a cada visita dental y permanecer en nuestra oficina durante toda la cita.
  7. Entendemos que ocurren emergencias, especialmente con los niños. Estamos felices de ver a nuestros pacientes en una emergencia. base, pero requerimos una cita para una emergencia. Llámenos antes de venir a la oficina y le informaremos al paciente lo antes posible. Sin embargo, si el paciente no se presenta a una cita de emergencia, no se le reprogramará como una emergencia. El paciente será reprogramado a la primera hora disponible. cita.
  8. Si el dentista recomienda que el paciente se someta a una cirugía dental ambulatoria, pero el tutor legal del paciente opta por renunciar a la cirugía recomendada, el paciente será despedido de la práctica. Veremos al paciente en caso de emergencia solo durante un mes a partir de la fecha de autorización de la cirugía.

Política financiera:

Nuestro personal estará encantado de ayudarle con sus preguntas sobre seguros. Como cortesía, presentaremos la reclamación de seguro del paciente. Por favor, comprenda que no tenemos un contrato con la compañía de seguros, solo el asegurado lo tiene. Por tanto, es responsabilidad del asegurado subsanar cualquier problema de pago con la compañía de seguros. No somos responsables de los beneficios que se pagan o no en un reclamo. Solo podemos ayudarlo a estimar su parte del costo del tratamiento. No somos responsables de ningún error al presentar su reclamo.

Si un paciente no tiene seguro dental o no es elegible para un seguro dental, entonces se requiere el pago completo el día del servicio . Si un paciente es retroactivo con su seguro, nuestra oficina reembolsará al asegurado una vez que la compañía de seguros haya pagado nuestra oficina.

Cuando los pacientes están programados para citas quirúrgicas (es decir, selladores, empastes, óxido nitroso, etc.), calcularemos la porción financiera del paciente y solicitaremos que se pague la cantidad estimada el día del servicio. Aceptamos efectivo, cheque o tarjeta de crédito (Visa o MasterCard). Habrá un cargo de $ 35 si se devuelve su cheque.

Autorización/Autorización de Fotografía Médica:

El consultorio odontológico pediátrico de la Dra. Jeannette M. Pope-Ozimba se dedica al uso de las tecnologías más avanzadas disponibles para brindar y documentar la atención médica y dental de su hijo. Para ello, hemos invertido en historias clínicas electrónicas. Esto significa que todos los elementos que tradicionalmente se mantienen en formato de papel se obtendrán, almacenarán y catalogarán digitalmente. Este registro también incluirá fotografías digitales de su (s) hijo (s) para su identificación por parte de nuestros profesionales y personal con licencia. Cualquier lesión, procedimiento u otros elementos que puedan documentarse visualmente también se almacenarán y reproducirán de esta manera.

Por la presente autorizo ​​a los profesionales con licencia y al personal del consultorio odontológico pediátrico de la Dra. Jeannette M. Pope-Ozimba a obtener y reproducir fotografías de la imagen o semejanzas de mis hijos para fines de registros médicos. También apruebo el uso y reproducción de fotografías clínicas para referencias, codificación, gráficos, marketing, publicidad y fines educativos.

Al ejecutar a continuación, reconozco que he leído y comprendido las Políticas del consultorio del consultorio odontológico pediátrico de la Dra. Jeannette M. Pope-Ozimba y las cumpliré.

Nombre del paciente (IMPRIMIR)
Fecha de cumpleaños:
Fecha:
Nombre del tutor legal (IMPRIMIR):
Firma del tutor legal

Use el cursor del mouse o la punta de su dedo para firmar debajo

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

Yo soy el padre o representante legal de nombre del niño(a) quien es menor de edad y autorizo la examinación y tratamiento necesario por o bajo la supervisión de la Dra. Jeannette Pope-Ozimba. Esto incluye la exposición a radiografías cuando sea necesario, el uso de anestesia local, estabilización protectora cuando se necesite, y el uso de medicamentos y materiales para dicho tratamiento.

Yo doy a la oficina mi consentimiento para discutir el tratamiento concerniente al niño(a) mencionado anteriormente a las siguientes personas.

Nombre:
Nombre:
Nombre:

Yo entiendo que la persona(s) mencionada(s) no pueden firmar ninguna forma de consentimiento relacionado con el tratamiento para el menor antes mencionado.

YO LEI Y ENTENDI LA INFORMACION ANTES MENCIONADA Y LA INFORMACION QUE ME FUE DADA VERBALMENTE. AL FIRMAR DOY MI CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO DESCRITO EN ESTA FORMA DE CONSENTIMIENTO.

Firma del Padre

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Fecha:
Testigo

Use your mouse cursor or the tip of your finger to sign below

Fecha:

Aviso de prácticas de privacidad


*Puede negarse a firmar este acuse de recibo*

I, , he recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de esta oficina.

Firma

Use el cursor del mouse o la punta de su dedo para firmar debajo

Fecha

Sólo para uso de oficina

Intentamos obtener un acuse de recibo por escrito de nuestro Aviso de prácticas de privacidad, pero no pudimos obtener el acuse de recibo porque: