Nombre del paciente:
Correo electrónico:

HISTORIAL MÉDICO

Médico/pediatra del niño:
Número de teléfono:
Dirección de envio:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
¿Su hijo goza de buena salud?
Fecha del último examen físico:
En caso negativo, explique:
¿Están al día las vacunas de su hijo?
Si no, indique el motivo:
¿Su hijo está tomando actualmente algún medicamento recetado?
En caso afirmativo, indique el nombre, el motivo y la fecha de inicio:
¿Su hijo está tomando actualmente algún medicamento de venta libre?
En caso afirmativo, indique el nombre, el motivo y la fecha de inicio:
¿Su hijo toma actualmente vitaminas o suplementos dietéticos?
En caso afirmativo, indique el nombre, el motivo y la fecha de inicio:
¿Alguna vez su hijo ha sido hospitalizado, sometido a cirugía y/o anestesia general?
En caso afirmativo, indique la fecha y explique:
¿Alguna vez su hijo ha sido tratado en una sala de emergencias?
En caso afirmativo, indique la fecha y explique:
Indique si su hijo ha sido diagnosticado y / o tratado por alguno de los siguientes: si la respuesta es No, seleccione N para cada uno:
Reflujo ácido
ADHD
SIDA
Anemia
Artritis Reumatismo
Las válvulas cardíacas artificiales
Las articulaciones artificiales
Síndrome de Aperger
El Asma
El Autismo
Problema de Espalda
Sangrado anormal
Las Extracciones o Cirugía
Ciego
La enfermedad
Cáncer
Parálisis cerebral
Dependencia química
Quimioterapia
Lesiones cardíacas congénitas
Tratamientos con cortisona
Tos persistente/sangriento
Trastorno del desarrollo
Diabetes
Síndrome de Down
Epilepsia
Desmayos o Mareos
El Glaucoma
Dolores de cabeza
Personas con problemas Auditivos
Soplo en el Corazón
Problemas del Corazón
Hepatitis
Tipo
El herpes
Presión Arterial Alta
VIH positivo
Ictericia
Enfermedad Renal
Enfermedad del higado
Presión arterial baja
Trastorno mental
Prolapso de la válvula mitral
Problemas nerviosos
Generalizados del Desarrollo Trastorno PDD
Atención Psiquiátrica
Tratamiento de Radiación
Enfermedad Respiratoria
Fiebre Reumática
Escarlatina
Escoliosis
Las Incautaciones
Falta de Aliento
Anemia de Células Falciformes
Problemas de Seno
Problemas de Piel
Espina Bífida
Carrera
Glándulas del cuello hinchadas
Problemas tiroideos
Amigdalitis
Sindrome de Tourette
Tuberculosis
Tumor o crecimiento en cabeza/cuello
Otros
¿Ha tenido su hijo alguna enfermedad grave que no se haya mencionado anteriormente?
En caso afirmativo, explíquelo porfavor:
Enumere todas las alergias conocidas de su hijo:
Alergias alimentarias (lista)
Otro (lista):
¿Su hijo tiene alguna discapacidad o discapacidad?
En caso afirmativo, explíquelo porfavor:
¿Alguna vez su hijo ha sido evaluado por un especialista? En caso afirmativo, enumere:
Nombre:
Especialidad:
Teléfono:
Nombre:
Especialidad:
Teléfono:
¿Existe algún otro historial médico importante relacionado con su hijo o su familia que deba informar al dentista?
En caso afirmativo, describa:

Afirmo que la información anterior es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para la salud de mi hijo y es mi responsabilidad informar a la persona autorizada. profesionales y personal de la Oficina de Odontología Pediátrica de la Dra. Jeannette M. Pope-Ozimba de cualquier cambio en el estado médico de mi hijo.

Firma del tutor legal:

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Fecha