Registro de paciente dental

HISTORIA DENTAL

Nombre:
Correo Electrónico:
Teléfono:
Former Dentist
Fecha de la última de Rayos X
Ciudad, Estado
¿Con qué frecuencia hilo dental
Fecha de la Última Visita Dental
¿Con qué frecuencia se cepilla
Cuál es su principal fuente de agua potable?
Por favor, responda o No a la siguiente pregunta:
Mal Aliento
Dientes flojos o rotos
Sensibilidad a los dulces
Sangrado de las Encías
Tratamiento de ortodoncia
Sensibilidad al morder
Ampollas en los Labios o la Boca
Dolor de oído
Dolores de cabeza frecuentes
Morderse Las uñas dedo
Tratamiento Periodontal
Mandíbula, Cabeza o Lesiones en el cuello
Moler los dientes
Sensibilidad al frío
Mandíbula dificultad: Haga clic en y o dolor
Labio o mejilla Muerde
Sensibilidad al calor
Dolor de Muela

HISTORIAL MÉDICO

Nombre del Médico
Fecha de la última visita
Por favor, responda o No a la siguiente pregunta:
1. ¿Está actualmente en tratamiento médico
2. ¿Alguna vez ha tenido alguna enfermedad grave o d e las operaciones
3. ¿Está tomando algún medicamento
Please describe
4. ¿Usted fuma
5. ¿Utiliza el alcohol, cocaína u otras drogas
6. Si usted usa lentes de contacto
7. (Solo mujeres) ¿Está usted:
Embarazadas ?
Lactancia materna ?
Las píldoras anticonceptivas
8. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a:
9. Anestésicos locales (Novocaína)
10. La Penicilina u otros Antibotics
11. Las Sulfas
12. Los Barbitúricos
13. Sedantes
14. Yodo
15. Aspirina
16. Otros:
Por favor, responda o No a cada:
Reflujo ácido
ADHA
Sida
Anemia
Artritis Reumatismo
Las válvulas cardíacas artificiales
Las articulaciones artificiales
Síndrome de Aperger
El Asma
El Autismo
Problema de Espalda
Con sangrado anormal
Las Extracciones o Cirugía
Ciego
La enfermedad
Cancer
Parálisis Cerebral
Dependencia de Sustancias Químicas
Quimioterapia
Lesiones cardíacas congénitas
Tratamiento con cortisona
Tos persistente sangriento
Trastorno del Desarrollo
Diabetes
Síndrome de Down
Epilepsia
Desmayos o Mareos
El Glaucoma
Dolores de Cabeza
Personas con problemas Auditivos
Soplo en el Corazón
Problemas del Corazón
Hepatitis
Tipo
El herpes
Presión Arterial Alta
VIH Positivo
La Ictericia
Enfermedad Renal
Enfermedad Hepática
Presión Sanguínea Baja
Trastorno mental
Prolapso de la válvula Mitral
Problemas nerviosos
Generalizados del Desarrollo Trastorno PDD
Atención Psiquiátrica
Tratamiento de Radiación
Enfermedad Respiratoria
Fiebre Reumática
Escarlatina
Escoliosis
Las Incautaciones
Falta de Aliento
Anemia de Células Falciformes
Problemas de Seno
Problemas de Piel
Espina Bífida
Carrera
Inflamación de los ganglios linfáticos en el cuello
Problemas de la Tiroides
La Amigdalitis
Síndrome de Tourette
La Tuberculosis
Tumor o Crecimiento en cabeza y cuello
Otros

ASSISGNMENT Y SUELTE

Por la presente autorizo el pago se realizará directamente al Dr. Pope-Ozimbz para todas las prestaciones del seguro por los servicios prestados.
Yo entiendo que soy responsable de todos los cargos o no abonado por el seguro y de todos los servicios prestados en mi nombre o mis dependientes. Yo autorizo la Dr. y/o cualquier proveedor o prestador de servicios, en esta oficina para liberar la información necesaria para garantizar el pago de los beneficios.
Yo autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones de seguros.

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Nombre de la parte responsable
Fecha

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Fecha
Soical Número
Fecha de Nacimiento
Nombre
Sex:
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Ciudad
Estado
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Teléfono de casa
Teléfono Celular
Dirección de Correo Electrónico
Mejor hora para llamar
Le damos las gracias que te hace referencia a?
En caso de emergencia, que nos podemos poner en contacto con?
Teléfono

LOS PADRES INFORMACIÓN

Nombre
Relación con paciente
Fecha de Nacimiento
Soical Número
Dirección
Teléfono de Casa
Ciudad
Estado
Zip
Empleador
Teléfono de la Empresa
Dirección de la Empresa
Ocupación

SEGURO DENTAL

Persona Responsable de la Cuenta
Relación con paciente
Fecha de Nacimiento
Soical Número
Dirección
Teléfono de Casa
Ciudad
Estado
Zip
Parte responsable por cuenta ajena
Teléfono de la Empresa
Dirección de la Empresa
Ocupación
Compañía de Seguros
Compañía de Seguros Dirección
Subriber ID Número
Grupo Número

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