PREGUNTAS PARA LOS PATIENTES

1. Ha tenido alguna vez Tuberculosis (TB)?
2. Ha usted vivido en los dos últimos años con alguna persona que haya sido diagnosticada con Tuberculosis?
3. Ha tenido usted tos persistente y noches con sudor por más de dos semanas?
4. Ha tenido usted tos persistente y fiebre por más de dos semanas?
5. Ha tenido usted tos persistente y perdida del apetito por mas de dos semanas?
6. Ha estado usted tosiendo o escupiendo sangre? 
Nombre:
Fecha:

AUTORIZACION ODONTOPEDIATRICA DE PROCEDIMIENTOS DENTALES Y NOTIFICACION DE HABER RECIBIDO INFORMATION

  1. La ley del estado nos requiere obtener la autorización del plan de tratamiento dental o tratamiento oral quirúrgico. Por favor lea esta forma cuidadosamente y pregunte lo que no entienda. Con mucho gusto le explicaremos. Yo autorizo a la Dra. Pope¬Ozimba que ayudada por asistentes o auxiliares dentales de su elección, a realizar en mi hijo(a) (a quien legalmente represento) los siguientes tratamientos dentales o procedimientos quirúrgicos.
  2. En términos generales los tratamientos o procedimientos dentales incluyen:
    1. Radiografías (rayos-x) de los dientes y maxilares.
    2. Limpieza de los dientes a aplicación tópica de flúor.
    3. Aplicación de selladores en las fisuras de los dientes.
    4. El uso de anestesia local para adormecer los dientes y tejidos adyacentes.
    5. Tratamiento de dientes enfermos o traumatizados con restauraciones dentales.
    6. Remoción (extracción) de uno o más dientes.
    7. Tratamiento de tejidos (duros y/o blandos) enfermos o traumatizados.
    8. Tratamiento de dientes en mala posición y/o tratamiento de anomalías de desarrollo y crecimiento.
    9. Uso de drogas sedativas para controlar la aprensión y/o comportamiento.
    10. El uso de anestesia general para realizar el tratamiento necesario.

La naturaleza y propósito del tratamiento y procedimientos me ha sido explicado en términos generales por la Dra. Poe-Ozimba y/o sus asistentes. Otras alternativas del tratamiento o procedimientos me han sido explicadas, con sus ventajas y desventajas, los riesgos, consecuencias y efectos probables de cada uno, asi como el pronostico si el tratamiento no se lleva cabo. Yo he sido advertido(a) que a pesar de que se esperan buenos resultados, la posibilidad de complicaciones naturales no pueden ser anticipadas con exactitud y que, por lo tanto no se puede garantizar el tratamiento o la curación del problema. También autorizo a la doctora a realizar otros servicios dentales que a su discreción son recomendados para mi hijo(a), con la excepción de

  1. También yo autorizo a la Dra. Pope-Ozimba el uso de fotografías, radiografías y otros materiales de diagnóstico, records de tratamiento con el propósito de enseñanza, investigación y publicaciones científicas.
  2. A pesar que la ocurrencia no es frecuente, algunos riesgos y complicaciones has sido asociados con procedimientos de cirugía oral y dentales. Las complicaciones más comunes asociadas con odontología pediátrica incluyen nausea seguida de la aplicación tópica de flúor y mordidas del labio y/o lengua después de la administración de anestesia local. Complicaciones menos comunes incluyen el riesgo de adormecimiento, infección, inflamación prolongada, sangrado prolongado, descoloración, vomito, reacciones alérgicas, ingestión o aspiración de una corona, un diente extraído o una gaza; lesión de la lengua y/o labios, daño o posible pérdida de un diente o restauración presente , lesión a los nervios cercanos al área de tratamiento y fracturas de una raíz dental que requiera tratamiento quirúrgico adicional para su remoción. Para los niños con enfermedades del corazón, el riesgo de un endocarditis bacteriana (infarto del corazón) existe después de un tratamiento dental, por lo tanto antibióticos serán recetados (administrados) antes y después del tratamiento para minimizar el riesgo. Yo entiendo y acepto que las complicaciones pueden requerir tratamiento médico, dental, o quirúrgico adicional y puede requerir hospitalización.

Hago constar que he leído y entendido esta forma de consentimiento, que me han dado la oportunidad de hacer las preguntas necesarias, y que todas las preguntas acerca del tratamiento han sido contestadas en una forma satisfactoria; y también entiendo que tengo el derecho a que me contestes las preguntas que puedan generarse durante el tratamiento de mi hijo(a).

También entiendo que soy libre de retirar mi consentimiento en cualquier momento, y que este consentimiento permanecerá en efecto hasta que yo determine terminarlo.

Nombre del Paciente:
Correo electrónico:
Teléfono:
Firma del Padre/Representante Legal

Use el cursor del mouse o la punta del dedo para firmar a continuación

Fecha
Hora
Relación con el Paciente:

Yo certifico, que explique los procedimientos anteriores al padre o representante legal antes de pedir la firma

Firma del Dentista

Use el cursor del mouse o la punta del dedo para firmar a continuación

Fecha

Consentimiento para el Manejo del Comportamiento

Para el padre/Representante legal de:

Nombre del niño(a)
Fecha de nacimiento

Como dentista, me gustaría discutir con usted los métodos para manejar el comportamiento de su hijo(a) durante el tratamiento dental. Mientras que los niños son normalmente cooperadores y bravos, algunas veces pueden sentir miedo por el equipo y una experiencia desconocida. Esto es especialmente cierto para niños menores de tres años de edad, pero también es cierto para niños mas grandes. Para poder tratar a su hijo(a) en una manera eficaz y segura, podemos usar estas ayudas:

  • Abrebocas, para ayudar al niño(a) a mantener la boca abierta para proveer al dentista un mejor acceso a la cavidad oral y prevenir que el niño(a) muerda los instrumentos dentro de la boca. Si el niño(a) llegara a dormirse durante el tratamiento, el Abrebocas permitirá al dentista seguir trabajando sin tener que despertar al niño(a).
  • Asistente, , ayuda a asegurar al niño(a), protegiéndolo y posicionándolo en la silla dental. Además la asistente puede ofrecer confort, masaje y calmar al niño(a). Esta persona puede ser usted, el padre/representante legal.
  • Papoose, Pedi-Wraps/o Fundas para Almohadas, estas ayudas son para contener al niño(a) estabilizado y limitar movimientos de su hijo(a) para prevenir lesiones al niño(a) y a los proveedores del tratamiento. El niño(a) es envuelto en estos estabilizadores y colocado sobre la silla dental.

Nota: Antes de darnos permiso de usar estas ayudas, por favor siéntase libre de hacer preguntas o expresar alguna preocupación. Tenfa usted seguro de que su hijo(a) recibirá un tratamiento optimo con nosotros. Estas ayudas para el manejo del comportamiento son solamente usadas cuando sea necesario. Gracias.

Sí, yo autorizo para que mi hijo(a) sea tratado por la oficina dental de la Dra. Jeannette Pope-Ozimba. Si fuera necesario, pueden usar el abrebocas, asistente o estabilización protectora.

No, yo no doy permiso para que mi hijo(a) sea tratado en la oficina de la Dra. Jeannette Pope-Ozimba y llevare a mi hijo(a) a otro consultorio para su tratamiento. Si yo no lo hago, yo entiendo que las lesiones de caries dentales de mi hijo(a) pueden empeorar.

Padre/Representante legal
Fecha
Doctor
Fecha
Testigo/Interprete
Fecha

ODONTOLOGÍA PEDIATRICO PACIENTE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SOMBRERERÍA GESTIÓN Y ACUSE DE RECIBO DE LA INFORMACIÓN

Este comportamiento odontología pediátrica ha sido técnica de gestión se ha explicado a mí por Dr. Jeannette Pope-Ozimba. Técnicas alternativas para el tratamiento, si alguno se ha se ha explicado a mí, como lo han hecho las ventajas y desventajas de cada uno.

Por la presente autorizados y directa Dr. Pope-Ozimba Asistida por otros asistido por otros y/o auxiliares de odontología de su elección, la posibilidad de utilizar técnicas de vigilancia del comportamiento enumerados en el reverso de esta forma de prestar asistencia en la provisión de los necesarios tratamientos dentales como anteriormente me explanied Dr. Pope-Ozimba Para mi hijo o (pupilo legal) que estoy facultado para aprobar con la excepción de (En ninguno, por ello el estado):

También entiendo que no será un $66.00 comportamiento de pago por cada 15 minutos durante el tratamiento. Medicaid o Peachcare no cubre este canon. El pago se hará efectivo en el momento de los servicios. Sin excepciones !!!!!!!!!!

Reconozco que he leído y entendido este formulario de consentimiento. Me han dado la oportunidad de hacer preguntas a las que yo pueda tener, y todas las preguntas sobre el comportamiento técnicas descritas han sido contestadas en forma satisfactoria, y además entiendo que tengo el derecho a que se les faciliten las respuestas a las preguntas que puedan surgir durante el curso de mi tratamiento del niño.

Además, entiendo que soy libre de retirar mi consentimiento para el tratamiento en cualquier momento este consentimiento permanecerá en efecto hasta que yo decida poner fin al mismo.

Fecha
Tiempo
am/pm Número de archivo
Nombre del Paciente
Firma de los Padres o Guardain

Use el cursor del mouse o la punta del dedo para firmar a continuación

Relación con Paciente

Certifico que he explicado el procedimiento abover y a las técnicas para el padre, madre o tutor legal antes de solicitar su firma.

Firma del Dentista

Use el cursor del mouse o la punta del dedo para firmar a continuación

Fecha

COMPROBANTE DE HABER RECIBIDO LA NOTIFICACION DE PRIVACIDAD

*Usted puede rehusar a firmar esta notificación* 

Yo, ,he recibido una copia de la Notificación de Privacidad.  

Por favor escriba su nombre
Firma

Use el cursor del mouse o la punta del dedo para firmar a continuación

Fecha

Para uso exclusivo de la oficina  

Tratamos de obtener por escrito de haber recibido la Notificación de Privacidad de nuestra oficina, pero no pudimos por la siguiente razón:

La persona rehusó firmar
Problemas en la comunicación prohibió la obtención de la firma
Una situación de emergencia interfirió con la firma
Otra razón (Por favor especifique)

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

Yo soy el padre o representante legal de (nombre del niño(a) quien es menor de edad y autorizo la examinación y tratamiento necesario por o bajo la supervisión de la Dra. Jeannette Pope-Ozimba. Esto incluye la exposición a radiografías cuando sea necesario, el uso de anestesia local, estabilización protectora cuando se necesite, y el uso de medicamentos y materiales para dicho tratamiento.

Yo doy a la oficina mi consentimiento para discutir el tratamiento concerniente al niño(a) mencionado anteriormente a las siguientes personas.

Nombre
Nombre
Nombre

Yo entiendo que la persona(s) mencionada(s) no pueden firmar ninguna forma de consentimiento relacionado con el tratamiento para el menor antes mencionado. 

YO LEI Y ENTENDI LA INFORMACION ANTES MENCIONADA Y LA INFORMACION QUE ME FUE DADA VERBALMENTE. AL FIRMAR DOY MI CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO DESCRITO EN ESTA FORMA DE CONSENTIMIENTO. 

Firma del Padre

Use el cursor del mouse o la punta del dedo para firmar a continuación

Fecha
Testigo

Use el cursor del mouse o la punta del dedo para firmar a continuación

Fecha