La naturaleza y propósito del tratamiento y procedimientos me ha sido explicado en términos generales por la Dra. Poe-Ozimba y/o sus asistentes. Otras alternativas del tratamiento o procedimientos me han sido explicadas, con sus ventajas y desventajas, los riesgos, consecuencias y efectos probables de cada uno, asi como el pronostico si el tratamiento no se lleva cabo. Yo he sido advertido(a) que a pesar de que se esperan buenos resultados, la posibilidad de complicaciones naturales no pueden ser anticipadas con exactitud y que, por lo tanto no se puede garantizar el tratamiento o la curación del problema. También autorizo a la doctora a realizar otros servicios dentales que a su discreción son recomendados para mi hijo(a), con la excepción de
Hago constar que he leído y entendido esta forma de consentimiento, que me han dado la oportunidad de hacer las preguntas necesarias, y que todas las preguntas acerca del tratamiento han sido contestadas en una forma satisfactoria; y también entiendo que tengo el derecho a que me contestes las preguntas que puedan generarse durante el tratamiento de mi hijo(a).
También entiendo que soy libre de retirar mi consentimiento en cualquier momento, y que este consentimiento permanecerá en efecto hasta que yo determine terminarlo.
Use el cursor del mouse o la punta del dedo para firmar a continuación
Su firma exportada
Yo certifico, que explique los procedimientos anteriores al padre o representante legal antes de pedir la firma
Para el padre/Representante legal de:
Como dentista, me gustaría discutir con usted los métodos para manejar el comportamiento de su hijo(a) durante el tratamiento dental. Mientras que los niños son normalmente cooperadores y bravos, algunas veces pueden sentir miedo por el equipo y una experiencia desconocida. Esto es especialmente cierto para niños menores de tres años de edad, pero también es cierto para niños mas grandes. Para poder tratar a su hijo(a) en una manera eficaz y segura, podemos usar estas ayudas:
Nota: Antes de darnos permiso de usar estas ayudas, por favor siéntase libre de hacer preguntas o expresar alguna preocupación. Tenfa usted seguro de que su hijo(a) recibirá un tratamiento optimo con nosotros. Estas ayudas para el manejo del comportamiento son solamente usadas cuando sea necesario. Gracias.
Sí, yo autorizo para que mi hijo(a) sea tratado por la oficina dental de la Dra. Jeannette Pope-Ozimba. Si fuera necesario, pueden usar el abrebocas, asistente o estabilización protectora.
No, yo no doy permiso para que mi hijo(a) sea tratado en la oficina de la Dra. Jeannette Pope-Ozimba y llevare a mi hijo(a) a otro consultorio para su tratamiento. Si yo no lo hago, yo entiendo que las lesiones de caries dentales de mi hijo(a) pueden empeorar.
Este comportamiento odontología pediátrica ha sido técnica de gestión se ha explicado a mí por Dr. Jeannette Pope-Ozimba. Técnicas alternativas para el tratamiento, si alguno se ha se ha explicado a mí, como lo han hecho las ventajas y desventajas de cada uno.
Por la presente autorizados y directa Dr. Pope-Ozimba Asistida por otros asistido por otros y/o auxiliares de odontología de su elección, la posibilidad de utilizar técnicas de vigilancia del comportamiento enumerados en el reverso de esta forma de prestar asistencia en la provisión de los necesarios tratamientos dentales como anteriormente me explanied Dr. Pope-Ozimba Para mi hijo o (pupilo legal) que estoy facultado para aprobar con la excepción de (En ninguno, por ello el estado):
También entiendo que no será un $66.00 comportamiento de pago por cada 15 minutos durante el tratamiento. Medicaid o Peachcare no cubre este canon. El pago se hará efectivo en el momento de los servicios. Sin excepciones !!!!!!!!!!
Reconozco que he leído y entendido este formulario de consentimiento. Me han dado la oportunidad de hacer preguntas a las que yo pueda tener, y todas las preguntas sobre el comportamiento técnicas descritas han sido contestadas en forma satisfactoria, y además entiendo que tengo el derecho a que se les faciliten las respuestas a las preguntas que puedan surgir durante el curso de mi tratamiento del niño.
Además, entiendo que soy libre de retirar mi consentimiento para el tratamiento en cualquier momento este consentimiento permanecerá en efecto hasta que yo decida poner fin al mismo.
Certifico que he explicado el procedimiento abover y a las técnicas para el padre, madre o tutor legal antes de solicitar su firma.
*Usted puede rehusar a firmar esta notificación*
Yo, ,he recibido una copia de la Notificación de Privacidad.
Tratamos de obtener por escrito de haber recibido la Notificación de Privacidad de nuestra oficina, pero no pudimos por la siguiente razón:
Yo soy el padre o representante legal de (nombre del niño(a) quien es menor de edad y autorizo la examinación y tratamiento necesario por o bajo la supervisión de la Dra. Jeannette Pope-Ozimba. Esto incluye la exposición a radiografías cuando sea necesario, el uso de anestesia local, estabilización protectora cuando se necesite, y el uso de medicamentos y materiales para dicho tratamiento.
Yo doy a la oficina mi consentimiento para discutir el tratamiento concerniente al niño(a) mencionado anteriormente a las siguientes personas.
Yo entiendo que la persona(s) mencionada(s) no pueden firmar ninguna forma de consentimiento relacionado con el tratamiento para el menor antes mencionado.
YO LEI Y ENTENDI LA INFORMACION ANTES MENCIONADA Y LA INFORMACION QUE ME FUE DADA VERBALMENTE. AL FIRMAR DOY MI CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO DESCRITO EN ESTA FORMA DE CONSENTIMIENTO.