Dr. Iván E. Rodriguez

Harlingen Office Address, 1610 East Harrison Ave,

suite A, Harlingen, Texas 78550

956-412-9500

Registro del Paciente

Los Doctores Rodriguez, Velez y Trevino les danIa bienvenida a nuestra consultorio

El tratamiento de conductos (canales) de las raices de los dientes es un intento para salvar un diente que de otro modo habria que extraerse. Para hacer el procedimiento lo mas seguro posible, necesitamos cierta informacion medica acerca de usted. Favor de llenar este cuestionario y no vacile en aclarar con nosotros cualquier duda que se le susite sobre su tratamiento.

Nombre
Tel. Residencial
Cellular
Direccion
Ciudad
Estado
Zip
Fecha de Nacimiento
Numero Seguro Social
Email
Sexo:
Nombre de Esposo(a):
Guardian (Patria potestad)
Relacion con el Paciente
Tiene algun plano seguro dental
Cual?
Nobre de compania de trabajo
Numero de trabajo
Ext
Persona a contactar en caso de una emergencia
Telefono
Quien lo refirio a esta oficina?
Explique en sus propias palabras la razon de la visita de hoy:

Historial Medico : Responda "Si" o "no" al lado de cada una de eIIas si padece o ha padecido :
Esta o ha estado bajo tratamiento medico en el ultimo afio?
De que?
Ha sido sometido alguna Cirugia?
Es alergico(a) a Penicilina?
Es alergico(a) a Aspirina?
Es alergico(a) a Latex?
Fuma?
Soplo cardiaco
Cirugia del corazon
Mitral Valve Prolapse
Cancer
Radiacion
Infartos/ derrames
Asma
Diabetes
Protesis artificial
Sangrado prolongado
Alergias, salpullidos
Tuberculosis
Fiebre reumatica
Quimoterapia
Enfermedades del rifton
Enfermedades de Ia tiroide
Enfermedades del pulmon
Alta o baja presion
Desordenes emocionales
Epilepsia, convulsions
Adiccion (Drogas, alcohol)
Anemia 0 desordenes de Ia sangre
Enfermedades del higado (Hepatitis)
VD (Sifilis, gonorrea)
Infecciones de virus
Otras
Donde le duele?
Ha tenido este problema (o un problema similar) antes?
If yes, please explain
En una escala del 0-10, (,donde ubicaria usted la intensidad del dolor?
Como es el dolor?
Es un latido o es un dolor constante que no cambia?
Duele todo el tiempo o es intermitente?
Si es intermitente, cwintas veces al dia ocurre?
Veces
Tiene este dolor alg(tn patron?
lnterfiere con su suefio?
Hay algo que empeore el dolor?
Que?
Hay algo que lo alivie o lo atenue
Que?
Esta tomando aspirina o cualquier otro analgestico?
Si esta tomando algo (,Le esta ayudando?

Anote cualquier medicina o drogas que esta tomando :

Medicinas

Dosis

Medicinas

Dosis

Condicion general de su salud:

Formato de Consentimiento

Certifico que he leido cuidadosamente este cuestionario y que a mi mejor entendimiento he respondido correctamente a todas las preguntas. Si hubiese alg(tn cambio en el mismo o algtin Nuevo medicamento, me comprometo a actualizarlo tan pronto ocurra o en Ia proxima cita. Por este medio autorizo al Doctor Rodriguez o al Dr. Velez a que haga el examen y los procedimientos necesarios a mi persona o a Ia de mi hijo(a) , menor de edad.

Firma del Paciente

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Fecha:

Firma del Doctor

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Fecha:
Iniciales del Ayudante
ASIGNACION DE BENEFICIOS DE SEGURO

PERMISO DE TRATAMIENTO

Por Ia presente autorizo el pago de beneficios de seguro de otro modo pagaderos a mi, directamente al doctor; ademas, autorizo a que se me de tratamiento en este consultorio. Tambien autorizo dar a conocer cualquier informacion concemiente al cuidado de mi salud, consulta y tratamiento proporcionado, con el proposito de evaluar y administrar para asegurar los beneficios del seguro. He recibido una copia del A vi so de Privacidad y he tenido Ia oportunidad de objetar el dar a conocer mi informacion protegida de salud.

Doy permiso para que una copia de esta autorizacion sea usada como original.

Firma del paciente

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Fecha:
Mujeres Solamente
Are you presently pregnant?
Esta usted tomando contraceptivos orales?

Si es asi, lea Ia siguiente informacion:

Informacion y consentimiento para pacientes tomando contraceptivos orales:

He sido informada de que los antibioticos y ciertos otros medicamentos pueden interactuar con Ia efectividad de los contraceptivos orales. Por lo tanto, entiendo que si estoy tomando antibioticos y contraceptivos orales debo utilizar algun otro metodo anticonceptivo por todo un ciclo para evitar embarazos.

FIRMA DEL PACIENTE

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Fecha: