Dr. Iván E. Rodriguez

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suite A, Harlingen, Texas 78550

956-412-9500

Forma De Consentimiento De Sedación Consciente No – Intravenoso

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Yo , solicito y autorizo al Dr. Dr. Iván E. Rodríguez, Adalí E. Vélez, Ernesto G. Treviño, y/ó Dra. Lisa Gortari (anestesióloga) administrar medicaciones de sedación consciente a mí junto con el tratamiento Endodontico.

La Sedación oral es proporcionada para minimizar la ansiedad y reducir la agitación durante procedimientos dentales extensos. Es seguro, eficaz y su efecto disminuye pronto después de que el procedimiento ha sido completado. Sin embargo es imprescindible que el protocolo descrito en este documento sea estrechamente seguido.

  1. Por favor lea y haga cualquier pregunta. Entienda y firme esta forma y su forma de consentimiento quirúrgica antes de tomar su medicación preoperatoria. Usted es incapaz de dar su consentimiento informado si esta medicado y su procedimiento no se realizará sin su consentimiento válido.
  2. La medicación que ha sido prescrita es Halcion (Triazolam 0.25mg). Es una droga de acción corta en la clase de Benzodiazepam. Esta medicación tiene sedante suave y propiedades de relajación del músculo. Las instrucciones de la dosis serán dadas por su doctor, escrito en la botella y deberían ser seguidas exactamente.
  3. Porque este medicamento seda suavemente, afecta el juicio y tiempo de respuesta y lo hará soñoliento. Por lo tanto el uso de esta medicación junto con el tratamiento dental requiere que usted sea escoltado/ a y su cita. Usted debe organizar un acompañamiento responsable y confirmar con ellos antes de su cita. Su escolta debe permanecer en los alrededores de la clínica dental para la duración de la cita.
  4. Porque el efecto de esta medicación sigue durante un período indeterminado después del tratamiento, la operación o el manejamiento de cualquier equipo pesado está prohibido por un período de 12 horas después de la administración de este medicamento.
  5. Sedantes orales no deben ser ingeridos si está embarazada, o lactando. No deberían ser tomados si tiene la enfermedad del hígado o el riñón, Si es hipersensible a las Benzodiazepinas ( Valium, Ativan, Versed, ect ) o está tomando algún medicamento que interactúa negativamente o amplifica los efectos de estos medicamentos (ver la reconciliación de la medicación).
  6. No coma 6 horas antes de la cita. Los líquidos claros son permitidos hasta 2 horas antes. Después de su procedimiento usted permanecerá ligeramente sedado y debe descansar, preferiblemente con un acompañante presente, ya que puede ser inestable y se podría hacer desorientado.

Mi firma afirma que comprender estas instrucciones y estoy dispuesto a cumplir con las condiciones descritas en este documento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas, y han sido respondidas a mi satisfacción.

Paciente's Firma:

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Padre/ Guardián Signature

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Doctor Signature

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