Asmath Noor, DDS, MDS

Norwalk Village Dental Center- 11274 E, Firestone Blvd, Norwalk, CA 90650

562-863-8600

CUESTIONARIO ACERCA DE SU SALUD

Estas preguntas son para su provecho y le aseguran que se consideran en su tratamiento médico la condición de su salud pasada y presente. Puede ser que algunas preguntas no parezcan que se relacionan con su condición dental, pero todas están relacionadas con el cuidado dental apropiado.

Nombre:
E-mail
Teléfono

HISTORIA CLINICA

Tiene usted buena salud?
Fecha del último examen médico?
Está usted ahora bajo el cuidado de un médico?
En caso de si, para que enfermedad está siendo tratado
Ha tenido usted alguna enfermedad seria u operación?
En caso de sí, que enfermedad u operación?
Ha estado usted hospitalizado?
En caso de sí, cuál fue el problema?
Está usted tomando algún medicamento
En caso de si, qué?
Qué dosis?
Usa usted cualquier droga para recreo (marijuana, cocaína, etc)?
En caso de si, qué?
Ha sido usted pre-medicado una vez con antibióticos para su tratamiento dental?
Está usted sensible o alérgico a cualquier droga o sustancia?
Si hay otros, cuáles drogras o materiales?

Tiene usted o ha tenido alguna de las enfermedades siguientes:

Anemia
Fiebre del Heno
Heridas de la Cabeza
Parálisis Cerebral
Fiebre Reumática
Célula Falciforme
Hepatitis o ictericia
Herpes
Glaucoma
Insuficiencia Cardíaca
Diabetes
Soplo Cardiaco
Prolapso de la Válvula Mitral
Tratamiento de Radiación
Enfisema
Enfermedad del Hígado
Tumores o crecimientos
Hipertensión Arterial
Enfermedad Venérea (sífilis, gonorrea)
Desórdenes Nerviosos
Ulceras del Estómago
Artritis
Angina del Pecho
Propensión
Cáncer
Problemas Cardiacos
de Tiroides
Prótesis Artificial
Epilepsia o Ataques
Desorden de Articulación
Excessive Bleeding
Implant (s)
Heart Ailments
Adiccióna las Drogas
Medicina Cortisona
Dificultad at Tragar
Ataque de Corazón
Tonsilitis
Fiebre de Escarlatina
Enfermedad del Riñón
Transfusión de Sangre
Alergias a Metales
Tuberculosis (f.B.)
Adquirida (SIDA)
Reumatismo
Desórdenes Mentales
Alergias o Urlicaria
Complejo Relacionadocon VIH
Asma
Varicela
Enfermedad de la sangre
Dolor Mandibular
Enfermedades Respiratorias
Convulsiones
Desmayos
Tratamiento Siquiátrico
Temporomandibular TMJ
Lesiones de Corazón congénitas
Hemofilia
Sinusitis
Quimioterapia
Reemplazo de Articulación
Tratamiento de Rayos-x o cobalto
Ulceras
High Blood Pressure
Bruise Easily
Stroke
Headaches
Cold Sores
Other
Ha tenido cualquir Otra enfermedad que no aparezca arriba y que yo debo saber?
En caso de si, por favor explique cuál
Usa usted un marcapaso de corazón. o ha tenido ciruiía cardíaca?
Fuma usted?
En caso de sí, cuánto?
Ha tomad usted alguna vez las drogras
Mujeres
Esta usted en estado de gestación?
En caso de sí, cuantos
Tiene usted algún problema con su menstruación?
Toma usted píldoras anticonceptivas?
HISTORIA DENTAL
Ha recibido alguna vez un anestésico local (Novacaína, etc.)?
Ha tenido usted alguna reacción mala por un anestésico local?
Ha usted tenido un problema serio asociado con un tratamiento dental anteriormente?
En caso de sí, explique
Cuánto tiempo desde su última boca llena de rayos X?
Semanas
Meses
Años
Cuánto tiempo hace de su último tratamiento dental?
Semanas
Meses
Años
El tratamiento dental te pone nervioso
Le gustaria que le dieramos un sedante antes del tratamietoe?

En base a mi conocimiento, todas las contestaciones anteriores son verdaderas y correctas. Si alguna vez hubiera cambios en mi salud o en mis medicaciones. yo le informara sin falta al doctor en mi próxima visita.

A

FECHA
Revisado por
Lic#
Fecha

B PONER AL DÍA - Desde su última visita al médico

¿Has visto a un médico?
Ha tenido Ud un cambio de medicamentoït?
Ha tenido Ud cualquier cambio en su condición física o alguna cirujia?
Tenga en cuenta los cambios en la salud desde la última visita. Si no hay cambios, escribe "Ninguno"

Firma:

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Fecha:

C PONER AL DIA - Desde su última visita al médico

Has visto a un médico?
Ha tenido Ud un cambio de medicamentoït
Ha tenido Ud cualquier cambio en su condición física o alguna cirujia?
Tenga en cuenta los cambios en la salud desde la última visita. Si no hay cambios, escribe "Ninguno"

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REVISADO POR
Fecha
PS
PULSO
Temp

CUESTIONARIO AOEROA OE SU SALUD OEBE SER ACTUALIZADO OAOA AÑO!

AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO

Yo autorizo al dentista(s) en cargo del paciente cuyo nombre aparece en este formulario Historia de la Salud a administrar cualquier tratamiento; o a administrar anestésicos, sedantes de óxido nitroso y sedantes intravenosos; y a hacer las operaciones que se consideren necesarias o aconsejables en el diagnóstico de este paciente. Yo he sido informado de todas las posibles complicaciones que pueden resultar en el procedimiento, anestésicos y drogas.

Todos Ios servicios son prestados y aceptados bajo Ios terminos y condiciones impresos.

Paciente's Signature:

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Date:

Guardián's Signature:

Use your mouse cursor or the tip of your finger to sign below

Date:
Relación al paciente:

Esta autorización debe ser firmada por el paciente, o en el caso de un menor de edad, o cuando el paciente está incapacitado o es mentalmente incompetente. por un familiar cercano del paciente.