Asmath Noor, DDS, MDS

Norwalk Village Dental Center- 11274 E, Firestone Blvd, Norwalk, CA 90650

562-863-8600

INFORMACION SOBRE EL PACIENTE

(Esta información es necesaria para nuestros archivos y para su salud y será considerada CONFIDENCIAL)

Fecha
Nombre de paciente
Edad
Fecha de nacimiento del paciente
Género
Si el paciente es un menor de edad. de el nombre de los padres o guardiances
Relación
Dirección de la casa
CALLE
CIUDAD
ZONAPOSTAL
E-mail
Teléfono
Por cuánto tiempo
Paciente es:
Número de la licencia de conducir
Número del Seguro Social
Teléfono de casa
Banco
Número de la cuenta
Por cuánto tiempo
Lugar de empleo
Por cuánto tiempo
Ocupación
Dirección del empleo
CALLE
CIUDAD
ZONAPOSTAL
Teléfono de trabajo
Nombre de esposota
Número del Seguro Social
Número de licencia
Lugar de empleo
Por cuánto tiempo
Ocupación
Dirección del empleo
CALLE
CIUDAD
ZONAPOSTAL
Teléfono de trabajo
Nombre de un familiar cercano que no viva con Ud.
Relación
Dirección del empleo
CALLE
CIUDAD
ZONAPOSTAL
Teléfono de casa
Nombre de un familiar cercano que no viva con Ud.
DIRECCION
CIUDAD
TELEFONO
Dentista de anterior
DIRECCION
CIUDAD
TELEFONO
Por qué cambia usted de dentistas?
Razón por la cita
Es esta visita de emergencia’
En caso de si, explique
Escuela a la que van sus hijos
A quién le podemos agradecer su visita
INFÓRMACION SOBRE SUS FINANZAS
Persona responsable por esta cuenta
Relación
Dirección
CALLE
CIUDAD
ZONAPOSTAL
TELEFONO

FORMA PREFERIDA DE PAGO:

FECHADE EXPIRACIÓN
FECHADE EXPIRACIÓN
Nombre de la compañia de seguro (principal)
NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA
FECHA DE NACIMIENTO
RELACION
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
NOMBRE DEL GRUPO
SEGURO DENTAL
NUMERO DEL GRUPO
NUMERO DEL PLAN
NOMBRE DEL SINDICATO
SINDICATO LOCAL
Nombre de Ia compañia de seguro (secundario)
NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA
FECHA DE NACIMIENIO
RELACION
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
NOMBRE DEL GRUPO DE SEGURO DENTAL
NUMERO DEL GRUPO
NUMERO DEL PLAN
NUMERO DEL GRUPO
SINDICATO LOCAL

TERMINOS & CONDICIONES

Arreglos financieros se tienen que hacer primero, antes de recibir el tratamiento. El funcionamiento de esta oficina dental depende de los pagos que hace el paciente por los tratamientos recibidos y por lo tanto, Ia responsibilidad para el pago por parte de cada paciente tiene que ser determinada antes del tratamiento. Todo tratamiento de emergencia o cualquier servicio dental recibido, sin haberse hecho un arreglo previo por los pagos, debe ser pagados al contado en el momento del tratamiento.

Pacientes que están asegurados deben entender que todos los servicios dentales son cargados directamente a él o ella, y que él o ella son personalmente responsables por el pago de todos los servicios dentales. Esta oficina ayudará a los pacientes a preparar todos los formularios que sean necesarios para cobrarle al seguro y le acreditará el dinero recibido de Ia compañía de seguro a la cuenta del paciente. Aunque esta oficina dental no dará servicios bajo la condición de que el pago será hecho por la compañía de seguro en lugar del paciente.

Asignación de seguro:

Yo autorizo a mi compañia de seguro, a pagar directamente a mi dentista los beneficios de mi póliza. Un recargo del IV; por mes (18% por año. pero nunca mas de lo permitido por Ia ley del estado) en el balance que debe el paciente será cargado en todas las cuentas que excedan los 60 dias. a menos que previamente se hayan hecho arreglos satisfactorios por escrito con esta oficina.

Yo entiendo que el estimado de los cargos detallados por este servicio dental pueden ser extendidos solamente por seis meses a partir de Ia fecha en que fue examinado.

En consideración a los servicios profesionales prestados a mi, o solicitados por mi, por el doctor, yo consiento en pagar los precios de dichos servicios a dicho doctor o su designado, o dentro de los cinco (5) dias de haber recibido la cuenta, si el credito ha sido extendido. Además estoy de acuerdo que el precio de los servicios es el que aparece en la cuenta, a menos que yo haya objetado por escrito durante el tiempo que se me dio para pagar los servicios. Además estoy de acuerdo de cualquier rompimiento de estos términos y condiciones por mi parte, no me autoriza el rompimiento de otros términos y condiciones. Además estoy de acuerdo en pagar los costos de abogado en caso que una reclamación se haga en mi contra.

Yo le doy permiso a usted o a la persona designada por usted para telefonearme a mi casa o a mi lugar de

Yo he leído las condiciones arriba explicadas y estoy de acuerdo con su contenido.

Firma:

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Fecha: